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  • Farzi S, Saraya M, Gutmann A
    Niedrigdosiertes Ketamin bei therapierefraktärer Trigeminusneuralgie - ein Fallbericht
    Schmerzmedizin
    LKH Stolzalpe, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Hintergrund: Die Behandlung der Trigeminusneuralgie ist nicht zuletzt aufgrund der bis jetzt nur teilweise verstandenen komplexen Pathogenese nach wie vor eine Herausforderung. 1 Die Evidenz für Ketamin zur Behandlung von chronischem Schmerz ist begrenzt, insbesondere für die anhaltende Schmerzlinderung bei orofazialem Schmerz gibt es kaum Daten. Fallbericht: Ein 71-jähriger, männlicher Patient, der seit 15 Jahren an einer einseitigen Trigeminusneuralgie (derzeit hauptsächlich der I. und II. Ast betroffen) leidet, wurde an unserer Abteilung vorstellig. Die Attacken traten mehrmals täglich, besonders in der Nacht auf. Bereits 2001 wurde eine Dekompression nach Janetta durchgeführt. Keine Therapie konnte bisher anhaltende Schmerzlinderung erreichen. Die Schmerzen bestanden unter Carbamazepin, trizyklischen Antidepressiva, Pregabalin, hochdosierten Opioiden und NSAIDs unvermindert weiter. Insgesamt 3mal (2007, 2008, 2010) unterzog sich der Patient einer Gamma-Knife-Therapie, ebenfalls ohne anhaltenden Erfolg. Wir verabreichten 6mal 15 mg S-Ketamin i.v. über 30 Minuten im Abstand von 72 h, gefolgt von mucosaler bzw. oraler Gabe mit zunächst 12.5, dann 10 mg Tagesdosis. Bereits nach der ersten Infusion konnte eine VAS-Reduktion von 8-9 auf 2 erreicht werden. Über 2 Monate später berichtet der Patient immer noch über eine anhaltende Schmerzlinderung um 80-90%. Diskussion: Ketamin wirkt im neuropathischen Schmerzsetting stark analgetisch, vermutlich durch NMDA-Rezeptor-Hemmung. Andere Wirkmechanismen, die zur Analgesie beitragen könnten, sind die Verstärkung der deszendierenden Hemmung und antiinflammatorische Effekte. Die meisten Studien zeigen, dass Ketamin während der Dauer der intravenösen Gabe und für einige Stunden danach schmerzlindernd wirkt. Berichte über anhaltende Schmerzreduktion sind jedoch rar.2 Schlussfolgerung: Bei unserem Patienten mit therapierefraktärer Trigeminusneuralgie konnte durch niedrigdosiertes S-Ketamin anhaltende Schmerzlinderung erreicht werden. Bisher existiert kein Infusionsprotokoll. Die Dauer der Infusion scheint jedoch mit der Dauer des analgetischen Effekts zusammenzuhängen.3 Literatur: Montano N et al. Advances in diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia. Ther Clin Risk Manag 2015; 11:289-299 Niesters M et al. Ketamine for chronic pain: risks and benefits. Brit J Clin Pharmacol 2014; 77(2):357-367 Noppers I et al. Ketamine for the treatment of chronic non-cancer pain. Expert Opin Pharmacother 2010; 11(14):2417-29
  • Scharbert G, Weigl M, Pramhas S, Wesseli M, Kirchheiner K
    Qualitätsverbesserung der strahlentherapeutischen Behandlung mit Hochdosis-Brachytherapie (HDR-BT) bei Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs
    Schmerzmedizin
    Medizinische Universität Wien, Klinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie Zielsetzung: In einer Vorstudie zeigten sich schwerwiegende psychischen Auswirkungen einer Hochdosis-(HDR)-Brachytherapie (BT) bei Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem Zervixkarzinom. (1) 30% der untersuchten Frauen wiesen nach der Behandlung eine akute Belastungsreaktion (ASD) und 41% eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) auf. Schmerz (VAS) war einer der stärksten Prädiktoren für die Entwicklung einer PTBS. In einer Kooperation zwischen Anästhesie und Strahlentherapie wurde nun die Behandlung organisatorisch und strukturell optimiert. Diese Evaluationsstudie sollte untersuchen, ob die Änderungen eine Qualitätsoptimierung der Schmerzsituation erzielt haben. Methoden: Änderungen im Behandlungsablauf der HDR-BT bei lokal fortgeschrittenem Zervixkarzinom : Anästhesie: zusätzliche Analgosedierung zu Periduralanästhesie. Strahlentherapie: Verkürzung der Behandlungszeit in einer Bestrahlungseinheit auf maximal 2 Tage, dafür mehrere Bestrahlungseinheiten, Betreuung durch onkologisch geschultes Pflegepersonal, das die Patientin auch auf eine Normalpflegestation über Nacht begleitet. In diese Studie wurden 40 Patientinnen eingeschlossen, die wegen eines lokal fortgeschrittenen Zervixkarzinoms mit einer Hochdosis-Brachytherapie über jeweils zwei Tage an zwei Terminen behandelt wurden. Erhoben wurden an beiden Behandlungszeitpunkten Schmerzen (VAS) im Behandlungsgebiet und außerhalb, Schmerzintensität, Ausmaß der psychischen Belastung, Schlafqualität und Zufriedenheit mit der Schmerztherapie bei Sondeneinlage und während der Liegezeit. Ergebnisse: Bezüglich soziodemographischer Daten, Krankheits- und Behandlungs-Charakteristika waren die 40 Patientinnen mit denen der Vorstudie vergleichbar. Die VAS-Baseline-Werte der Patientinnen lagen im Mittel bei 0.5 und stiegen während der Behandlung auf 0.6 an. Auch in der Vorstudie waren die VAS-Angaben vergleichbar niedrig. Der mittlere subjektive Stresslevel während Applikation (0.9 Punkte) und Liegezeit (0.6 Punkte) zeigte sich allerdings signifikant niedriger (8 Punkte). Während in der Vorstudie 37% der Patienten Schmerzen als stärksten Stressfaktor angegeben hatten, gaben jetzt nur 5 % der Patienten an, mit der Schmerztherapie nicht zufrieden gewesen zu sein. 7.5 % der Patienten berichteten über Schlafstörungen gegenüber 15 % in der Vorstudie. Schlussfolgerung: Durch die Optimierung des Behandlungsablaufes der HDR-Brachytherapie konnten Schmerzsituation und subjektiver Stresslevel signifikant verbessert werden. Diagnostische Interviews werden zeigen, ob dadurch auch das Auftreten von posttraumatischen Belastungsstörungen vermindert werden kann. Literatur: Kirchheiner et al. Posttraumatic stress disorder after high-dose-rate brachytherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jun 1;89(2):260-7.
  • Halb L, Sampl M, Bornemann-Cimenti H
    Pain Management - ein neues Modell zur Schmerzevaluierung
    Schmerzmedizin
    Univ.-Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Medizinische Universität Graz Zielsetzung Es gibt eine Vielzahl an Methoden zur Schmerzmessung. Die uns wohl am bekanntesten und auch im klinischen Alltag gebräuchlichsten sind die Visuelle Analogskala (VAS) und die Numeric Rating Scale (NRS). Die objektive Beurteilbarkeit und Anwendbarkeit ist jedoch durch mehrere Faktoren limitiert. Mit einer neuen Methode der Schmerzevaluierung möchten wir anhand eines Modells zeigen, dass man in Zukunft zur Erfassung von Schmerzwerten neue Schwerpunkte setzen sollte. Methode Anhand eines fiktiven Patienten im postoperativen Setting zeigen wir eine NRS Evaluierung in einem Zeitintervall von 4 Stunden über 5 Tage. Die Auswertung erfolgt mittels Least Square Verfahren. Ergebnisse Die dargestellte Grafik zeigt 4-stündlich gemessene NRS-Werte mit einer kontinuierlich - bis zur Schmerzfreiheit fallenden Ausgleichsgeraden. Beachten sollte man die nach 4, 8, 14 und 18 Messungen aufretenden Schmerzspitzen, die sich deutlich von den übrigen erfassten Werten abheben. Schlussfolgerung Geht es nun um die Gesamtbeurteilung der Schmerzen nach einem stationären Aufenthalt, um die Beurteilung von chronischen Schmerzen oder um die Durchführung bzw. Auswertung von Studien oder Studienergebnissen tendiert man dazu, die durchschnittlichen Schmerzwerte heranzuziehen. Mittlere Schmerzwerte lassen sich sehr einfach berechnen, haben aber - auf das zu einem bestimmten Zeitpunkt vorliegende Befinden - nur eine geringe Aussagekraft. Ebensowenig kann die Darstellung der AUC (area under the curve) zu einer exakten Evaluierung herangezogen werden. Mit diesem neuen Schmerzmodell möchten wir auf die Bedeutung des Auftretens von Schmerzspitzen hinweisen, die derzeitig vorliegenden klinisch gebräuchlichen Evaluierungsstandards kritisch hinterfragen und ein Umdenken in der Entwicklung von Schmerzscores bewirken. Korrespondenzadresse Dr. Larissa Halb, BSc. Univ.-Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 29 A-8036 Graz larissa.halb@medunigraz.at